Análise de causa raiz (ACR, ou RCA em inglês) é o processo estruturado de investigar uma falha até chegar ao motivo que, se eliminado, impede que ela volte a acontecer. A pergunta deixa de ser “o que quebrou” e passa a ser “por que o nosso sistema deixou isso quebrar”.
Costuma-se separar três camadas de causa. A física é o mecanismo da falha: o rolamento travou por falta de lubrificante. A humana é a ação ou omissão que levou a ela: a lubrificação não foi feita. A latente é a falha de gestão por trás: a tarefa de lubrificação nunca entrou no plano depois que o equipamento foi trocado. Só a causa latente, quando corrigida, evita que o problema apareça em outros equipamentos.
Quando abrir uma ACR
Analisar toda corretiva é inviável. O caminho é definir gatilhos e segui-los. Um exemplo de regra:
- parada de linha acima de 4 horas;
- custo da corretiva acima de R$ 20 mil;
- mesma falha no mesmo ativo 3 vezes em 90 dias;
- qualquer acidente ou quase acidente.
As ferramentas mais usadas na investigação são os 5 porquês, o diagrama de Ishikawa e a árvore de falhas. Em equipes pequenas, Ishikawa para levantar hipóteses e 5 porquês para aprofundar a mais provável resolve a maioria dos casos.
Exemplo numa fábrica de alimentos
Imagine que o selo mecânico da bomba do sistema CIP foi trocado 5 vezes em 6 meses. A cada troca, a OS dizia “selo danificado, substituído”. Na ACR, a equipe abriu os selos guardados e viu marcas de trabalho a seco. Acompanhando um ciclo de limpeza, descobriu que a sequência do CLP ligava a bomba alguns segundos antes de abrir a válvula de sucção. A causa raiz não estava no selo nem no mecânico: estava na lógica de partida. Depois do ajuste no intertravamento, as trocas pararam.
O erro clássico é parar na causa humana. A ACR conclui “falha do operador”, a ação é “treinar o operador” e, três meses depois, a mesma falha acontece com outra pessoa. Outra armadilha é concluir a análise e não acompanhar as ações: sem responsável e prazo registrados, a ACR vira um relatório bonito numa pasta.
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