Planilha de análise de causa raiz: para a mesma falha parar de voltar

A planilha de análise de causa raiz é um modelo em Excel que conduz a investigação de uma falha em quatro etapas: descrever o problema e a contenção, perguntar "por quê?" em cadeia até chegar a uma causa que se pode corrigir, conferir as causas possíveis no diagrama de Ishikawa e registrar o plano de ação. Serve para falha de equipamento, não conformidade de qualidade ou incidente de processo.

A ferramenta é simples de propósito. O que costuma dar errado numa análise de causa raiz não é falta de método sofisticado; é parar no primeiro porquê ("o rolamento quebrou"), não guardar evidência e não acompanhar as ações. O modelo tem um campo para cada uma dessas armadilhas. Para o método completo de investigação, veja análise de falhas: como investigar e registrar.

O que tem em cada aba

Como usar a planilha de análise de causa raiz

1. Descreva o problema com fatos, sem culpados. A planilha vem preenchida com um caso de laticínio: a bomba de alimentação da caldeira BBA-02 parou às 3h40 por travamento do rolamento, a caldeira desarmou e faltou vapor para a produção. "A bomba vive dando problema" não é descrição.
2. Calcule o impacto e registre a contenção. Impacto estimado = horas paradas × custo da hora parada + custo do reparo. No exemplo, 6,5 h × R$ 4.800,00 + R$ 2.850,00 = R$ 34.050,00. Com uma ocorrência igual nos últimos 12 meses, a aba marca reincidência. A contenção foi partir a bomba reserva e inspecionar os mancais das bombas iguais.
3. Faça as duas cadeias de porquês com evidência. Cada resposta precisa de algo que a comprove: peça guardada, foto, medição, registro de OS. Resposta sem evidência é hipótese, e hipótese vai para o Ishikawa.
4. Confira no Ishikawa. Liste as hipóteses na tabela, registre como verificou cada uma e marque Confirmada ou Descartada. Indique a causa raiz.
5. Feche o plano de ação com responsável, prazo e status, e só encerre a análise depois de verificar a eficácia: o problema voltou?

Exemplo preenchido: os 5 porquês

A segunda cadeia pergunta por que ninguém percebeu antes da parada: não havia monitoramento de temperatura nem de vibração na bomba, porque ela não entrou na rota preditiva, porque a troca de equipamento também não dispara a revisão das rotas. As duas cadeias chegam à mesma causa de sistema, e não a uma pessoa. Parar no terceiro porquê levaria a lubrificar a bomba e esperar a próxima surpresa com outro equipamento trocado. O verbete gestão de mudanças (MOC) explica esse tipo de controle.

Exemplo preenchido: o Ishikawa

No mesmo caso, as hipóteses ficaram assim. Método: plano de lubrificação sem a bomba (confirmada) e gestão de mudanças sem revisão dos planos (causa raiz). Máquina: modelo novo com rolamento relubrificável (confirmada); desalinhamento do acoplamento (descartada). Mão de obra: lubrificador não conhecia o ponto novo (confirmada). Material: graxa incompatível e rolamento de baixa qualidade (descartadas). Meio ambiente: vapor e umidade no mancal (descartada). Medição: sem monitoramento de temperatura ou vibração e rota preditiva desatualizada (confirmadas). No diagrama, a causa raiz ganha uma estrela e as descartadas ficam em cinza. Causas confirmadas que não são a raiz também entram no plano, porque contribuem. O diagrama de Ishikawa serve para não deixar de fora o que contribui.

O plano de ação

Para o exemplo, as ações vão da contenção (trocar os rolamentos e operar com a reserva) às corretivas (incluir as bombas no plano de lubrificação e na rota de vibração e termografia) e às preventivas da causa raiz (levantar os equipamentos trocados nos últimos anos e revisar o procedimento de gestão de mudanças). A coluna Situação compara o prazo com hoje e mostra Concluída, Atrasada, Vence em 7 dias, No prazo ou Sem prazo, e a aba Problema resume a situação da análise.

Erros comuns na análise de causa raiz

• Parar na peça. "O rolamento quebrou" é o começo da investigação, não a causa raiz.
• Terminar em "falha humana". Se a pessoa errou, pergunte por que o sistema permitiu o erro: falta de procedimento, de treinamento, de dispositivo que impeça a montagem errada.
• Jogar fora a evidência. A peça quebrada vai para a sucata antes de alguém olhar a fratura. Combine com a equipe que peça de falha repetitiva fica guardada e identificada.
• Analisar tudo. Análise formal para cada corretiva não se sustenta. Escolha pelas falhas repetitivas e equipamentos que mais falham, ou por impacto em segurança e qualidade.
• Não verificar a eficácia. Ação concluída não é problema resolvido. Defina antes como e quando você vai conferir.

Quando a planilha deixa de dar conta

Uma análise por vez cabe bem numa planilha. O limite aparece quando são dezenas por ano, cada uma num arquivo: ninguém consegue dizer quantas ações estão atrasadas, nem achar a análise de dois anos atrás quando a mesma falha volta.

Comece pela falha que mais incomodou no último mês e use esta planilha do começo ao fim. Se as análises se multiplicarem, teste o Sismetro grátis e registre a próxima como não conformidade, com as ações ligadas a ela.